事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
125件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0149E92B6208FCE4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD（５００）がないことに気付く。翌日のヴィーンD（５００）を間違えて、本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220455676CC49F5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬（ブロプレス）がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056E58312C277131
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBB563D67C4F4E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の１０時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5FC030FC39CA05
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院患者の昼の配薬が薬品カートに残っているのを他のスタッフが見つけた（配薬であった）。患者は11時に退院し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCD7169022D36D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日４回腹膜透析を行っている患者である。朝７時の透析液だけ1．5％2Lの液であったが、2．5％2Lで腹膜透析液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1025EF5A65D800FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜で箱セットし患者の自室内で薬を管理している。定時（６時・１４時・２２時）にロキソニン３×３Ｔを患者自室内に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BD1CF608D4AFFA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌にて入院中、疼痛コントロールのため1日2回オキシコンチン○mg9時・21時に服用していた。当日日勤の担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138A53362F04BACC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者のビソルボンとラシックスがカゴの中に入っていた。ミキシングの際にカゴの中に５ｃｃのシリンジが準備されて...
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