事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AD273A8F5B7D44A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌時の接続ミスによる不完全な滅菌。 遅出業務で、硬性尿管鏡をパックしステラッド滅菌を実施した。翌日硬性尿管鏡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB82035E90AFD90F2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一年目の機械出し看護師が照明の手持ち部分を後からつけようと考えて、そのまま手術開始後まで忘れており、同じ手術に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE6C674A9F39AC5C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
業者より頭蓋形成術に使用のインプラント、ドリル、ドリルの先を受け取った。ドリルのみ未滅菌と聞きドリルのみ滅菌し...