事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0D9CC7338E6365
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引はDrとともに加圧吸引。NO使用中。20時あたりより加温器の低温アラームがなるが、消音ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBC292FFC64FD09
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の直交代を行った際、小コッヘルの数を定数通りと聞いた。器械のバットとベースンの中と一連台にある器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B65B5FD0162EACB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テルダーミスを真皮欠損グラフト用に、内包装を術野に出したところ、包装を廃棄する際裏側を見たら「本アルミ包装は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61BE5186AB10F683
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識消失・低体温の患者。末梢確保困難のため本日CV挿入となる。挿入中の全身状態管理のため移動用モニター心電図が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76DA25BCA9264E8D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・心房細動があり、近医にて訪問診療を行っていたが、全身浮腫・血圧低下あり、１・２次救急外来に搬送され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5D1FEA0C9CA1C14
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
37週早産児呼吸不全で生後2時間の観察のため訪室するとクベースのアラームが点灯し、児にチアノーゼが出現していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47585EA5AED8200
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺操作開始直後に、遠心ポンプのアラームが鳴り確認すると回転数が0rpm、及び逆流アラームが作動しており、...
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