事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F9D3BAB01D98C0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308F4DDB8588AA7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔のインフューザーのシッピングタブがはずされたことの確認を麻酔科Dr.と行わず、退室後シッピングタブが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A702913578E0FC2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A8D99684AA189DF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AD273A8F5B7D44A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌時の接続ミスによる不完全な滅菌。 遅出業務で、硬性尿管鏡をパックしステラッド滅菌を実施した。翌日硬性尿管鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB45054A7AF71F953
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴施行中、おむつ交換のためポンプを停止したが、作業後開始ボタンを押し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB82035E90AFD90F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一年目の機械出し看護師が照明の手持ち部分を後からつけようと考えて、そのまま手術開始後まで忘れており、同じ手術に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6CE023AEC0DBE15
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化膿性脊椎炎による腎機能悪化のため緊急入院となり、右内頸にブラッドアクセスカテーテルを挿入し持続的血液濾過透析...
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