事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H555B0B836AF5BB6D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの内服薬（夕‐内服分）を同姓の患者Ｂの配薬ボックスにセットしてしまった。翌日の日勤帯にて薬剤師により発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B7282B531F80BBA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児にガスターを投与しようとした際、処方指示書を用いてWチェックを行ったが、薬剤を注射器に詰める際に５Rのチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FA010A3436CD64E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工膝関節術後の患者。既往に高血圧があり、入院前からメゾルミン錠50mg1錠とリバロ錠1mg1錠、ニフェジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7855483CCEE56980
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常毎食前に血糖測定を行いインスリンを皮下注射している患者が本日午後緊急に入った検査の為、昼食を摂取せず検査後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97164AF9C1472CB1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者の夜勤帯勤務の看護師は９時に投与予定の補液の点滴を、指差呼称行い準備を行った。その後、混注したビタメジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2C71480F604507E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は指示されたラシックス注の単位をシリンジで吸ってから、先輩看護師にダブルチェックを依頼しようとしていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB45F11306E8C1664
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血の患者が緊急で塞栓術を施行することになり、アンギオ室に入室した。申し送り時にキシロカイン禁であること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB58F9A5416E11450
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同姓患者がおり、患者Ａは本日退院となっていた。患者Ｂはダイアモックスを看護師管理しており、患者Ａの部屋担当だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD3BA82F6088FAE9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移がある患者。内服薬の自己管理ができないため看護師管理にしていた。嚥下障害が出現したため、翌日からの分の錠...
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