事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004FCA1448DA9D36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049F240D5028616C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09828A85D56D16D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射されている患者。インスリン2種類使用し、透析日と非透析日に単位数が異なる患者であったが、透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D98184A756E6E9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100B07424E323F2F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14232D9C40F23586
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄抑制でG−CSFを投与予定の患者を二人受け持っており、1人はノイトロジンもう1人がグラン投与の予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A460413BE9011DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分がリーダーで朝点滴指示がでているのを確認はしていたが他スタッフが抗生剤と同様施行するものと思い込み、施行せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7AA06DA22A272A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg/weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H291C3338B1C86CD8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧であり、ニカルピンをシリンジポンプで3ml/hで投与し、コントロールを行っていた。夜間残量が少なくなって...