事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004FCA1448DA9D36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100B07424E323F2F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A460413BE9011DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分がリーダーで朝点滴指示がでているのを確認はしていたが他スタッフが抗生剤と同様施行するものと思い込み、施行せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2104EF72693BFBAD
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食時患者が主食(米飯)を詰まらせる。向かい側にいた他患者が気付き、現場に居たNsに報告した。Nsタッピングに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A702913578E0FC2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H555B0B836AF5BB6D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの内服薬(夕‐内服分)を同姓の患者Bの配薬ボックスにセットしてしまった。翌日の日勤帯にて薬剤師により発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B7282B531F80BBA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児にガスターを投与しようとした際、処方指示書を用いてWチェックを行ったが、薬剤を注射器に詰める際に5Rのチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6365AC71BC6AC17C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
12週に1回投与するリュープリンSR注キット11.25mg(4日8日投与予定)の調剤時、注射箋に表示されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6561761B74238E22
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離乳中期卵禁止に卵うどんを配膳した。母親が気づき、病棟から連絡を受けた。