事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049F240D5028616C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AEE104109F0C4C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダーが一部要実施で、一部非実施であったが、システム上要実施のアラームが鳴ったため、一部非実施に気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5746B51F94AE53DC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬莢から薬を持ち帰った。診療補助員が常備薬に収納しようと薬の確認をしたところ、フェノバール1Aのはずがプロスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A204ED2162706E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は母親へ処方するつもりで、錠剤をオーダしたが、処方入力がその子(新生児)であった。薬剤部は、患児に処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7978C57579388223
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
A病棟患者の処方鑑査後に、B病棟患者の化学療法処方修正依頼の電話連絡を受けた後、A病棟患者の注射薬をB病棟の棚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9CB90B9F9591FD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病薬が3種類3錠づつ処方されていたが、用法が1日1回昼食直前5分前だったので患者より問い合わせがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0A4D73D572AEC12
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中の多忙な時間帯に病棟より至急で血液製剤を受けたい旨の依頼あり。 本来、薬剤師がダブルチェックした上で払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF85040D4313F40E8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者。「グルファスト6T3×70日分」の処方の鑑査の際に、合計420錠のところ、誤って半分の210錠を渡し...