事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09828A85D56D16D2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射されている患者。インスリン2種類使用し、透析日と非透析日に単位数が異なる患者であったが、透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0D9CC7338E6365
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引はDrとともに加圧吸引。NO使用中。20時あたりより加温器の低温アラームがなるが、消音ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D98184A756E6E9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14232D9C40F23586
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制でＧ−ＣＳＦを投与予定の患者を二人受け持っており、１人はノイトロジンもう１人がグラン投与の予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291C3338B1C86CD8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧であり、ニカルピンをシリンジポンプで3ｍｌ/ｈで投与し、コントロールを行っていた。夜間残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344F59FC089C82DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルＪＣＳ−３００。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53241E59ED3D29EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者であり、0時交換したボトルが、3時の巡視時に点滴が滴下していなかったため、速度を速めた。6時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A7F0F2A296F45B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時、翌日より開始予定のＧＣ療法（ゲムシタビン＋シスプラチン）のレジメンのオーダリング施行。この時当初カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D1A6C8E04522BDB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりナースコールあり訪室．「薬落としちゃったから飲めてないんだわ」と言われたため，薬を探したが見あたらず再...
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