事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BC778DCD2D050D5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室から21:45頃帰室。22時頃に麻酔科医がレスピの設定を行い、PEEPを3とした。設定の確認を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF0237CF1F1F352A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんに対して化学療法中の患者。９日前に狭心症発作を起こし経過観察されていたが、準夜のラウンド時に胸の絞扼感訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF85040D4313F40E8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者。「グルファスト6T3×70日分」の処方の鑑査の際に、合計420錠のところ、誤って半分の210錠を渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78671ADC0B94DEA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌に対してＳ状結腸切除術を施行する前日に下剤（マグコロールＰ、センノサイド）を処方し、それを指導医によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0D9CC7338E6365
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引はDrとともに加圧吸引。NO使用中。20時あたりより加温器の低温アラームがなるが、消音ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE8EB3492AECC37D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、他院処方薬を預かり薬剤部へ確認を依頼した。その際、持参薬は１日分しか持って来なかったため、家族に自宅に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H962E785321C6B0F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緩和目的にて塩酸モルヒネを持続皮下中射施行中、刺入部より出血しており２年目看護師とともに再挿入、その際のポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H555B0B836AF5BB6D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの内服薬（夕‐内服分）を同姓の患者Ｂの配薬ボックスにセットしてしまった。翌日の日勤帯にて薬剤師により発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004FCA1448DA9D36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDE1392A877E37E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
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