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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011B34D63476B148
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42F788992A5FC42A
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
タキソール初回の患者。初回投与時はアレルギーショックなど起こしやすいので、投与前よりモニター装着して投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556A2C1AF5232A62
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝臓切除術の直接介助についた。アムコからの借用のキューサーを使用し、機械展開時に別パックのプラスチック製の接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6409F203A2F622A
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺炎、慢性心不全増悪、慢性腎不全憎悪あり、即日入院となった。入室後敗血症性ショックを起こしており、カテコラミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC98A196A700372EB
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術+人工肛門造設術の外回り業務についていた。術中、腹腔内へセクレア(スポンジ)直径4cmを吸引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1FD6167B15BEBBF
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
耳鼻咽喉科の手術において、麻酔導入時、マスク換気をしていたところ、麻酔器のモニターにエラーが出た。酸素流量、セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6D4428947D3265C
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の手術の外回りについた。乗り換えホールにて同意書を確認した際、同意のチェック欄にチェックがないことに気づか...