事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AC97165C5AD7FEA
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
外来受診中の末期腎不全患者。血液検査データで、Hb:5.3g/dLと低値であり、本日輸血施行となる。中央処置室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE1A6103F4A19D8B
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
5%アルブミナーの依頼であるのに25%アルブミナーを準備し出庫した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7C925D216F5BD39
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血伝票にダブルサインがないのに、輸血を実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE6C08AD98BAA172
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
患者は憩室出血を起こし、当院に搬送され、EHCUに入院した。患者は当日かかりつけの病院を受診していたため、当院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8365BC0D50FCBE0
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血時準備時の製剤確認、投与前の患者確認を医師、看護師でダブルチェックするマニュアルがあり、準備時のダブルチェ...