事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117A1B82B526D7DD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インクレミンシロップ１０mL分２朝夕食後、１日分の処方内容であったが、インクレミン１０mLをはかった後、水で薄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A247244E88C4224
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始、臨時処方、内服薬４日分の処方箋控えの印字が不鮮明だったため、再発行したところ、誤って同患者の２日前開始の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6F386660AF7500
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の調剤中、投与量の確認をしたところ、患者基本の体重と適用パラメーターに大きく差があったため、病棟に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADFC8DB90F85224
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344BF69A0173F0DE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルコンサンK細粒4% 3g 分3 4日分の全12包のうち、1包が名前・薬品名が無記入であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F174505787D00E0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤ミキシング時に生理食塩液と5-FU注をシリンジポンプとしてシリンジに充填するはずであったが、誤って生理食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836E1B5E35102A8B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
削除予定のラベルを机上に置いており、ラベルを取り間違えた。調剤後、正しいラベルが残っていることに気づき、ラベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85967A5DC4DF8B6B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
mFOLFOX6の混注時、急速点滴静注5FUとインフューザーポンプ5FUのラベルを入れ違いに貼ってしまい、鑑査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9184BB2C7CADA87
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬の一回配薬で配薬カートに薬剤をセットする段階で、同じ内容の定期処方が重複で処方されていたのに気づかずにセ...
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