事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182678CDB640FE2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間中において、5%ブドウ糖250mLのところ500mLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DBBF4208F6E875
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A200mLを払い出すところを500mLと間違えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H736BF2B41B97D06C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格違いがあることを意識せず、確認が不足した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C634EE95F6F3496
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ(1mg)を調剤するべきところ、誤ってホクナリンテープ(0.5mg)を調剤し、鑑査で発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4AB36B13315A06B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者にオキノーム散10mgが処方されたが、5mgを調剤し、患者へ払い出した。麻薬担当者が麻薬処方箋で確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB951250720BC500B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーチスト錠(10mg)0.5錠をATCにセットするべきところをアーチスト錠(1.25mg)をセットした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA03C601138C706A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジンと輸液(20%TZ)が処方されていた。輸液の濃度において、処方医に、20%ではなく5%TZではないか、...