事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106E0EEC71DE8968
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド1筒の処方に対し、2筒調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113A6663EE9B3A27
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「クラシエ41補中益気湯(3.75g)2包  21日分」で42包調剤すべきところを21包しか調剤しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12623C0098A43808
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「セルベックス細粒10% 3包 21日分」を21包しか調剤しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3612132706C57BCF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部にて定期処方薬をカートにセットする際、リンデロン錠のセットを間違えて払い出した。病棟にて上がってきた薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39572BE1B54B56E4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時の緊急処方『酸化マグネシウム(0.5g/包) 3g 分3 4日分』が、12包不足していると、翌日当直時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51EADBF032A9084C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルベックス細粒を4包調剤すべきところ、12包調剤し、鑑査で発見され、正しく調剤し交付できた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B02F0A753DEA111
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム2A+生理食塩液(20mL)40mLの定期注射処方を調剤する際、ヘパリンナトリウム2Aと生理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65D4CBCD9DD586F2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤一包化で、朝食後のタケプロンOD錠15mgが1錠のところ2錠入っていたが、調剤時に気付かなかった。鑑査者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F783230678EE3F8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の午前中ヘルプ時。アムロジピンOD錠5mg、2T、分2二日分のところ、8錠を病棟へ払い出し。病棟ナースよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8704758C4989F54B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤の一包化調剤で、2日分の処方に対して、1日分しか調剤しなかった。病棟看護師が薬が足りないことに気づき、薬剤...