事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF90FF5ADD62B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己免疫脳症・誤嚥性肺炎で呼吸器装着中の患者。意識レベルはクリアで意思疎通できる。ホクナリンテープを毎日１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA6C02F1E53AA9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤中、以前間違えた”タリオン錠→タナトリル錠”が頭に浮かび、処方箋にある薬品名を見て気にしすぎた為逆に「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA62D9C03C0942F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬の際のＰＤＡの操作間違い。腫瘍内出血で入院中の患者。意識レベル３?１００ 入院時は不穏や危険行動があり、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1764D14EDE2D0B29
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「タリオン錠１０ｍｇ→タナトリル錠５ｍｇ」を調剤してしまった。いつもなら、棚番を確認するのだが、うっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1935326073AA289A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服時間遅れ。狭心症、大動脈弁狭窄に対し冠動脈大動脈バイパス術、弁置換術後の患者。朝４種類の内服があった。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19CBB4AE5BD18AEA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬すべき鉄剤の静脈注射があったが情報収集ができておらず無投薬となるところであったが、他チームの助産師より本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234464C0ADAE0064
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い。腹部大動脈瘤手術予定の患者。眠前にデパス１ｍｇを入院前より内服していた。入院時の処方では１ｍｇデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238A7C6E939EA4A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤時、「ムコダイン錠→ムコソルバン錠」にて調剤。鑑査時発見される。薬品名が似ている為、うっかり見間違えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243B30D07A299938
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤時、「ムコソルバン錠→ムコスタ錠」にて調剤。鑑査時発見される。薬品名のよく似ている”ムコスタ錠・ムコソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25825D71142707D4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクを自律哺乳で哺乳中。内服薬の時間は決まっているが、ミルクに合わせて時間は変動可能となっていた。５時にビオ...
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