事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1794D182CAE67475
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H254C8C0E5DAA5AFA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時・19時にオキシコンチンを内服している患者。オキシコンチン40mg/日から60mg/日へ増量となった。19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C90690CDC61FD87
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を服用させるために病室を訪床した。内服前に処方箋に書かれている名前を呼び返答あったため薬の名前が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB6ACCF1919D2D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病がある患者で、血糖チェック・インスリン投与を行っている患者。14時頃に昼食後の薬を配薬していないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H306589079DE0A633
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプを調剤中、数名の患者のアラームが鳴り、作業を中断して、対応した。調剤再開後、ハンプの生食残り8mlを吸っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D2732B39D176463
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術にて胆嚢摘出術・胆嚢外瘻チューブ造設。TS-120 20mg6錠 分2にて、内服治療になり看護師管理に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CA419F474F00CFF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中であったが、発熱持続しており、化学療法後にて倦怠感も強い状態であった。内服薬を看護師配薬にするこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CC9A7778CFF75F2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F256F1A6F29362E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00MSコンチン10mg1錠を患者に手渡したが、内服するところまで確認せずに退室してしまった。1時間後、師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B2253348F94271C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日朝、ダブルチエック後に処方切れの薬の処方箋をリーダーに渡し、残りの薬袋を機密文書入れに破棄した。一部当日夕...