事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4940F07B8D8509E8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時のラウンド中、患者の0時交換の点滴本体を交換した。交換前の点滴が既に落ちきっており、ルート内に空気が混入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F583535F63DAAD6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時過ぎより点滴確保する。17:27から維持液を8時間で500ml投与するよう滴下調節してあり当事者看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E0C26ADD4F987EA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法調製室では朝8時に化学療法の予定のある病棟に実施の確認を行っている。この時の確認では予定通り行うとのこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB45D75BAB89209EC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法調製室では朝8時に化学療法の予定のある病棟に実施の確認を行っている。この時の確認では予定通り行うとのこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6E8CBBB693E8A33
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔にて腸重積の回盲切除部をされ、22時に全覚醒にて帰室をした患者。血圧170台にてペルジピンにてコントロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC52C94537BCEDD6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院されている患者。本日0時に、輸液の本体交換をおこなう。その際、患者に間違いがないか、本体の内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5A0666D817BD3CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻脈性不整脈にて加療中の患者。18時00分頃、電話にて医師より生理食塩水100mlにシベノール70mg1A混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC823F9B116FBE1BD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
K低値でソルデム3A200cc本体にKCL2cc入れて投与中だった。新しいオーダーでKCL増量の指示あり。準夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7909049A7C4D6CB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中、0時に交換した点滴ボトル、40mL/hにて調節していた。5時半までは時間通りに行えており、残300...