事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D7083793230498
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPEストックの調剤の際、カルボカイン注2％のところ1％で、KCL注のところ塩化ナトリウム注で鑑査してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C33CAEFBBAA3927
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬与薬法の確認時、臨時でワーファリン錠、ノルバスク錠処方があった。持参薬でもワーファリン錠とノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316DBF43729AF37D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎後方固定術の外回りにつき、病棟に患者を迎えに行った。ナースステーションにて申し送りを受け、手術持参の抗生物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380826104997D54E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後から内服するはずのグルコバイが配薬されていないことを他スタッフに指摘され気づく。当日の日勤で処方の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549F0DA81EDAB7D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児には中心静脈カテーテルが挿入されていたが、急遽末梢ラインを確保して輸液管理を行うことになった。ワークシートは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB8AD301330BF97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日13:30入室した患者。ニトプロ4Aと5%ブドウ糖16mLの調剤を受け持ち看護師が他看護師に依頼。指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B70496EDC47D0B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯、点滴準備時に翌日日勤帯投与分の抗生剤が準備されていた。夜間投与分の点滴確認時、投与時間記載がないため日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97FB8E9E75A05661
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬与薬法の確認時、臨時でワーファリン錠、ノルバスク錠の処方があった。持参薬でもワーファリン錠、ノルバス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F76FE459A8AC54B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2件目の手術準備でエスラックスをシリンジに吸い、麻酔カートに置いておき、最終確認時そのシリンジが無くなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF4B21B500BC2DE9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・交代時間前であり、焦ってしまいロット番号シールを貼付する事を忘れてしまっていた。 ・業務交代時に再度、ロット...
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