事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182678CDB640FE2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間中において、5%ブドウ糖250mLのところ500mLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106E0EEC71DE8968
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド1筒の処方に対し、2筒調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DBBF4208F6E875
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A200mLを払い出すところを500mLと間違えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6F386660AF7500
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の調剤中、投与量の確認をしたところ、患者基本の体重と適用パラメーターに大きく差があったため、病棟に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADFC8DB90F85224
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D335CA2949A3A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬セット時、イソゾール注のオーダーのところ、イトリゾール注を払い出し。 病棟にて看護師により発見。正しい薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D92C3D15F360C6C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳腺外来にてハーセプチン療法施行の患者。医事課会計担当者が分かるように、化学療法伝票の投与量の所に薬品払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32707A8333DCFEC6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン注5Aと生理食塩水(20mL)3Aの処方の所、ノルアドレナリン4A、フェノバール注1A生理食塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E80582DBCE34BC8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注50mgの処方箋でフェンタニル注が誤って調剤され、払い出し時、看護師とダブルチェックを行ったにも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H513D1123648FDC8B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の安定性が短く、日曜日で薬剤部の通常業務がないため、抗がん剤を病棟調剤した。前日の看護師が2名で鑑査・準備...