事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022E2DE531C3A48A
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
脳外ＯＰＥ前血糖コントロール中の患者。複数の内服薬を渡すためＰＤＡを持参し、患者と照合して確認していた。説明を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E8EA5942E01258
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ＡＳＯでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF43030C2098AE9
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
心臓カテーテル検査にためのセルシン・ケタラール・５％ブドウ糖混合液をビューレットのルートに満たしているところで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D17786C944BA590
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
使用前、使用中、使用後の確認が出来ていなかった。アドソン鑷子の先端のかみ合わせの部分は普段から確認する様にして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが１７時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0FCF98659895AF
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをＰＤＡで確認し施行したが、後日ＰＤＡの実績入力漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCABF7129274587
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡ画面での内服薬の通し忘れ。膀胱炎、尿崩症で精査・加療中の患者。昼食、夕食後薬２錠分２で内服している昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B99C7842B8CF46
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実施確認漏れ。骨肉腫で、抗がん剤の治療後であり易感染状態の為、抗生剤を投与中。２０時、ミノサイクリン投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D154AD9F20A392
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
13：20 1．2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACCE88B7F2249BD
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
心不全、慢性膵炎にてＣＣＵ入院中であり、ベッド上安静の方。朝内服を行ってもらう際、分２ 朝・夕処方されているア...
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