事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7C50A42FF2FEA4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者を医師と看護師と技師でストレッチャーからCTの台に移動させたときに、心電図モニターの赤リードが切れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6A4C0192372F36
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のOPの機械出し終了時、メーヨ台をベッドから離そうとしたが、カメラコードが本体にささったままであり、カメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H514F4A4AE8FDAAF6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外科的手洗い後、ガウン着用し三連盤を外回り看護師にあげてもらっていた際に一脚だけ上がっておらず三連盤が倒れそう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52C14F6A8C4E1629
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引機の片付けができていなかった。大腸癌、イレウスにてイレウス管留置中の患者。低圧持続吸引機を使用して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H548FBFA07DFB1410
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の手術で器械出し看護師をした際、器械まとめをしながら話をしていたためベンシーツ板を見落としてしまい、シー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B6EB45EE94BC680
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科患者の手術入室時、ストレッチャールームにてPDAを持ちながらシーツをストレッチャーに敷いていたら、病棟看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61AEE2CED5968181
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工膝関節置換術の手術で、手術中に業者器械を展開した。その業者器械は、すぐに使用するためコンテナ内にある器械の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93D14790C5E31314
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はMRI検査を予定しており、検査室より次の順番で呼ぶとの連絡あり。看護師2名にてチェックリスト作成施行。作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9648ED50F8E2AEB8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影から帰室後、人工呼吸器を装着する。1時間半後、呼吸器のコンセントが発電に刺さっているのを発見する。誰が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FAB7832ADD36DF3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CJD対策に該当する手術の器械まとめを行ったが、器械表・コンテナ・患者氏名のところに赤印をつけわすれた。除洗ス...