事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF90FF5ADD62B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己免疫脳症・誤嚥性肺炎で呼吸器装着中の患者。意識レベルはクリアで意思疎通できる。ホクナリンテープを毎日１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0FCF98659895AF
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをＰＤＡで確認し施行したが、後日ＰＤＡの実績入力漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D7083793230498
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPEストックの調剤の際、カルボカイン注2％のところ1％で、KCL注のところ塩化ナトリウム注で鑑査してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2226A93FB7A77516
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
６０歳代男性、膵癌にて膵体尾部碑合併切除術当日の患者。ＦＦＰ投与との指示を受けて、ルートを作成する際に、輸液用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234464C0ADAE0064
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い。腹部大動脈瘤手術予定の患者。眠前にデパス１ｍｇを入院前より内服していた。入院時の処方では１ｍｇデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254C8C0E5DAA5AFA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時・19時にオキシコンチンを内服している患者。オキシコンチン40mg／日から60mg／日へ増量となった。19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D154AD9F20A392
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
13：20 1．2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D92C3D15F360C6C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳腺外来にてハーセプチン療法施行の患者。医事課会計担当者が分かるように、化学療法伝票の投与量の所に薬品払い出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H306589079DE0A633
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプを調剤中、数名の患者のアラームが鳴り、作業を中断して、対応した。調剤再開後、ハンプの生食残り8mlを吸っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316DBF43729AF37D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎後方固定術の外回りにつき、病棟に患者を迎えに行った。ナースステーションにて申し送りを受け、手術持参の抗生物...
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