事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0194EA3BE6E9CB66
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＩＣＵでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にＩＣＵ看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1935326073AA289A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服時間遅れ。狭心症、大動脈弁狭窄に対し冠動脈大動脈バイパス術、弁置換術後の患者。朝４種類の内服があった。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F13F9931FD71190
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293001077F7EC4DC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識はしっかりしていたが、高齢であり、もう少し詳しく説明をしておくべきであった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H319C702D071B9846
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管内挿管を行う患者が入室となり、受け持ち看護師がアンビューバックを組み立て、準備した。その際、アンビューバッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC9EDC84B14C061
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養投与中の患者で内服を注入で投与していた。内服の薬を先に準備し、後でＰＤＡで患者認証しようとしていた。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB8AD301330BF97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日13:30入室した患者。ニトプロ4Aと5%ブドウ糖16mLの調剤を受け持ち看護師が他看護師に依頼。指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843DA395350E1403
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭十二指腸切除術、術後1日目の患者Ａを受け持った。硬膜外麻酔投与中であり、夜勤者から次回更新時もフェンタニル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8520634120D4430C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MRIから帰棟後、脳槽ドレーンを設定する際ダブルチェックを怠り一番上のクレンメがクランプされておりサイフォンの...
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