事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011B34D63476B148
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D17786C944BA590
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
使用前、使用中、使用後の確認が出来ていなかった。アドソン鑷子の先端のかみ合わせの部分は普段から確認する様にして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13CFC2FCCC3136CE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障OPで外回りを担当していた。1件目手術が終わり、2件目患者を病棟へ呼び出しする際、片白内障で月曜日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6A4C0192372F36
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のOPの機械出し終了時、メーヨ台をベッドから離そうとしたが、カメラコードが本体にささったままであり、カメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H316DBF43729AF37D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎後方固定術の外回りにつき、病棟に患者を迎えに行った。ナースステーションにて申し送りを受け、手術持参の抗生物...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E7EE3260C2150B5
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前日に先輩と当日機械の確認を行い、頸骨のトライアウトが1つ不足していることに気がついた。先輩に不足しているトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A60AD2A9A59C871
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
緊急の子宮内膜掻爬の手術の外回りNsについていた。OP室ルームに入室後、主治医よりカルテを見せてほしいとの依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D26652EDD3069D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556A2C1AF5232A62
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝臓切除術の直接介助についた。アムコからの借用のキューサーを使用し、機械展開時に別パックのプラスチック製の接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H557D3459714A8AF5
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
内視鏡鉗子の管理としてストライカーのゴムキャップは取れることを知っており、確認してから出すルールは知っていた。...