事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D154AD9F20A392
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
13:20 1.2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H595CABAA47FF103A
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
退室のため医師がジャクソンリースにて換気しながら救命フロアへ移動(通常移動時ジャクソンリースの感染予防のためフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8520634120D4430C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MRIから帰棟後、脳槽ドレーンを設定する際ダブルチェックを怠り一番上のクレンメがクランプされておりサイフォンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H994EB1631FC989EB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分経口気管チューブのテープ交換を行う。もともと挿管チューブを固定しているテープを抜去後、患者から喘鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56DDB749D1785C5
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、20時半頃横並びの4人の患者(間1床空きあり)の休憩交代を行った。一番端の患者はベッド上でファーラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB53619FBAFDE4F49
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
医師のカルテより、患者が精神科受診にて鬱病の診断を受けていることは知っていた。また、前勤務者からの申し送りにて...