事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1794D182CAE67475
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F913ACE8BC95DD
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
FFPを解凍しようと加温器内にFFPを入れた。加温器の水を交換したばかりで水温が低かった。加温器のスイッチを入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB53619FBAFDE4F49
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
医師のカルテより、患者が精神科受診にて鬱病の診断を受けていることは知っていた。また、前勤務者からの申し送りにて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81DCF3907FF89DF3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
喀血で入院されていた患者。状態も改善してきたため内服薬の基準に従い自己管理となっていた。本人のところに内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB798F9560F346159
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬準備のためシリンジ内にミルクと粉砕薬を入れて混和させていたが、シリンジの内筒がゆるんでおり、全量こぼれてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556A2C1AF5232A62
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝臓切除術の直接介助についた。アムコからの借用のキューサーを使用し、機械展開時に別パックのプラスチック製の接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H836E1B5E35102A8B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
削除予定のラベルを机上に置いており、ラベルを取り間違えた。調剤後、正しいラベルが残っていることに気づき、ラベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B99C7842B8CF46
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDAの実施確認漏れ。骨肉腫で、抗がん剤の治療後であり易感染状態の為、抗生剤を投与中。20時、ミノサイクリン投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DA84FB9DA159797
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
L手関節部不全切断にてL手神経・腱縫合術・血管吻合術を行なった。術後食事摂取に伴い抗生剤の内服開始となる。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC40D5A5185530D3C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIの患者。ロプレソール1.5錠分3を粉砕で内服中。袋が破損したため、1回分処方するよう主治医に依頼し、1....