事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
142件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1AA69685E6B935
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASDHに対し穿頭洗浄術を行った患者。ポタコールRを持続で30ml/Hで投与していた。日勤帯でCT・レントゲン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83C5517E825B89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術で使用していたヘモクリップ鉗子を術中に不安定なシーツの上に置いて使用していた。落ちないように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCCE75B3466ED63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性の骨盤骨折と顔面挫創の患者。朝食後に朝の内服薬を配薬中、ＰＤＡ操作を誤って、当日の日付を翌日の日付で表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114544BF80E6EAFA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡の画像ファイリングを検査終了後に撮影終了にしたが、画像が保存されていなかった。上部内視鏡検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127C6F4C8E0616B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他のスタッフによって点滴の更新が行なわれ、その場にいた家人から会計に出してくると他のスタッフに報告し、会計へ行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139ECD458517FA3E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C44544F577C117
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVライン抜去の指示を受ける。主治医とともに処置を開始する。頭元にあるシリンジポンプ・輸液ポンプの一時停止ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1611D3BD897B0A73
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中の患者。レベル１?３。７／６に呼吸器離脱し、ＴチューブでＯ２を流入した状態でＳＰＯ２９８〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0CAE7A1A804125
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切孔より人工鼻をつけ酸素投与中の患者。人工鼻は加湿禁忌だが、勤務交代時から蒸留水で加湿されていた。加湿禁忌で...
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