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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0177AAC4597AA8D1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EAE4A223B9067A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌にて入院中。意識レベルクリアでありADL自立されているが、時々物忘れあり。前回入院時に内服薬はA管理となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0324ECD1FEFF3D2F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬(ワソラン)投薬遅れ。大動脈弁狭窄症に対して弁置換術施行された患者。術後4日目であり、食事・内服が開始さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4D22F9B0C45C7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍に対し、開頭手術施行。病理診断にて悪性神経膠腫(膠芽腫)の診断。術後のテモダールと放射線の併用療法を開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A6C0F48DA428DC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院した患者。2型糖尿病を合併しており、インスリンスライディングスケールにて血糖コントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061317C215A6DAE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイロビタン配合錠を1日に2回(朝・夕)内服中。元々持参薬で内服しており、処方切れた為、臨時薬で内服している状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068010F68EB0ED9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から、「ムコダイン錠」が21錠調剤されるべきところに20錠しか入っていないと連絡があり、発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F8B0CEABF36F4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎に対し加療目的で入院中の患者。糖尿病の既往があり、インスリン治療中。本日昼よりスライディングから固定打ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08981E1DAE6FFFC5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己管理中の患者にインスリン自己注射をしてもらうため、針とアルコール綿を手渡し、単位数を確認し、手順...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D26A4BFD2A0740
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期のロピオンを静脈注射のラインから入れる予定が皮下注のラインから投与してしまった。2時間ほど経過してから見に...