事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
315件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01343DD476AF7525
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01411692A91B40A1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの栓を開け忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021F7E6E7FF14DA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F171421C82AEB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D53A3A433136C4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B155E09762A57
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081694BF6EEA82CD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PFNAのブレード（８０mm）を挿入後、ブレードからハンドルが外れなくなり、ブレードを一旦抜去することになった...
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