事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0024DD80B38B7B80
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると1包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BC32750A056D57
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F43DF5785CE540
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が昼食の配膳時、配膳名札を確認せず、禁食の札も見ず、配膳した為、食べてしまった。(6人部屋に2人しか患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A0B4DA2D7099
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時、降圧剤中止指示あり。バラクルードは自己管理できると判断して自己管理とした。その後、妻からバラクルードを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921CDA48FFB1F0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の希望により、食事変更を行った。その後、自分で指示受けを行ったところ、自分が変更したところ以外の食事指示も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0714E7C2B90FCAF6
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日勤帯でGIF施行し、胃出血を認めていたが、夕食を配膳した。摂食後、患者に症状出現なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C782E799204FEE
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日11時よりCAG予定であった。検査版には「昼延、内服は延食時」と記入されていたため、朝食を配膳したが、半分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5350E99CD4E088
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後、病棟看護助手からおにぎりの中に髪の毛が混入していると連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA2FDD4C2158BBA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病棟看護師より、米飯が冷たいとの連絡があった。看護師から患者本人に報告し、お詫びをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA917073FAA63E2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8時10分、朝食摂取量と自己管理薬の内服確認に訪室すると食事は済んでいたが内服はまだだった。8時40分、他患者...