事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002C8D421850D0E5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己にてインシュリン自己注射を行っている患者。単位数を看護師と確認して打ってもらっていた。朝12単位、夕8単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044040B56087464
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工肛門術後、糖尿病あり朝食後ジャヌビア・アマリール内服で血糖コントロール行っている患者。患者は内服自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008B384A7D1514E1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とPTP包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8DC89069EB6DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった18時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日6時の分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C433D9DF70DE47
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
出血性脳梗塞と心内血栓にて入院加療中の患者。スロンノンHIにて抗凝固療法を行っていた。17:30ごろにスロンノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D57AA74ECD3D13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の残薬が少なくなり、主治医に処方を依頼。持参薬処方箋の中に、二つの病院から処方された薬が、入っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010121AB928A94CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服wチェック時はWF量3mgの指示であった。昼頃、当直医来棟し受け持ちがヘパリン中止の指示口頭にて受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01167C61BBF34D24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AA0A66285DC2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン療法開始5日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01321FF860A11C06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事