事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084DF2E96C310B54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87AEECAC261732
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は１年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1518CFA4CFEAEE17
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時車椅子乗車にて病棟NSと共に血液浄化センターへ入室。車椅子の酸素ボンベよりO2=3L経鼻にて投与中。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18893B4373D2A0E5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：３０透析中に血圧下降になる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ABC0D401BB1B7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B26C4ABABFCFF65
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素濃度のローアラームがなったが 血中酸素濃度は保てていたので 原因を追究しないで使用を続けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2284461AC9C11C38
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD埋め込み患者に、胸椎と骨盤部の骨転移に対して放射線治療を施行した。放射線のビームが直接ICDデバイスには...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3C7520774750D9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RA部のペーシングワイヤーの刺入部のナートがとれ1cm抜けていた。 術後体外ペーシング中の患児にペーシング行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
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