事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C9C051F34EDB5C7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
調乳室にて患者のミルク（母乳）を手に取ったつもりが、他患児の強化母乳を手に取り、そのままダブルチェックをしにフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H768EB1848CF63DCE
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同室患者より連絡があり訪室すると、全身チアノーゼ著明で呼吸浅表性であったが脈は触れた。背部の強打等処置を行い当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C73084DB401E4C
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
大腸癌再発、腎腫瘍で下行結腸切，イレウス解除，左単純腎摘、人工肛門閉鎖術が行われた患者であった。前日、医師によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87C6585B5EFA11A7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】本日朝より内服薬自己管理開始。薬は朝食後内服のみ。５日分の薬に日付を書き、袋に入れて患者に渡した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF40BE16B39F86D2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ERCPと砕石術を行った。検査室で主治医が受け持ち看護師Aに、翌日昼から食事開始と口頭で指示した。病棟へ戻って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE7EFD683D7948D0
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
血糖コントロール不良で、絶食指示がでたが、他の患者の食止めをしてしまったため、当該患者の夕食が配膳され摂取して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE374E0BD7103B013
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前日日勤帯にICUより転入してきた患者。医師の指示は氷片のみ可であったが、夕食を配膳してしまい、患者は数口摂食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC5F4068ADAC500A
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前立腺前摘出術当日の患者。6時、患者より「昨日、絶飲食の説明を受けていたが、いつもの習慣で朝起きてペットボトル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDFD1E0DC3683133
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
麻酔科より食事の欠食指示あり、日勤の担当看護師が欠食説明したがパソコン上中止し忘れた。深夜帯3:00頃に欠食に...
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