事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D0E5ADE735F817
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。入院後間違えることなく内服されていたが、昼に朝の内服を重複して内服したと報告うける。マグラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0C692278E8B21B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期インスリンにて血糖コントロール中の患者。インスリンは自己管理しており、食前にインスリンの針・酒精綿を渡し自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F142647D3C8866D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
祝日1人日直中、ラシックス1錠アルダクトン半錠の処方あり。アルダクトン半錠処方のところ、誤ってラシックス半錠包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F756C10A87535D4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の内服薬を患者の家族に渡したが、1錠を紛失した。看護師が確認をする前に食事が終了した。2錠のうち1錠を恐...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C78BB24C86C7FE5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の巡回時に患者本人より、昨日の夕の内服薬を飲み忘れたと報告を受ける。内服は自己管理であり、配薬チェックや内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356D1F248DCDE72A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ0.5mgを7cap調剤するところプログラフ1mgで調剤を行い、病棟へ払い出した。その後、患者が服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4061C472FE77017A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎動脈狭窄症でPTRA後の患者。朝食後、ナースステーションに来て、「昨日のバイアスピリンの飲むのを忘れたみたい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C5F0653FA46DCD1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
状態が落ち着いてきたため、内服自己管理を導入しようとしていたため、患者の内服薬を薬車から出し、他の看護師に数合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E07487BAE9C97CB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に朝食後薬(タケプロン・セレコックス・ムコスタ・デパス)の内服介助を行おうとした際に、患者が「すぐにトイレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H691F62E75E0B250C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イソゾールにて鎮静予定の検査出棟を受け持ち看護師から依頼され代行にて出棟する。医師と共に検査介助し照射療法終了...