事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FC5177C484DC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食の下膳に行った際、朝に内服すべきを夕食後にも飲んでしまった、と患者。化療中であり気分悪くてぼーっとしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AF579637751FB7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からもらった薬剤情報書の名前が間違っている、この薬は自分の物か、あっているのか、と電話があった。調べると確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F675615EADD9357
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温時、患者より「そこに薬が落ちてる」と報告あり。ベッドサイドに薬剤(プレドニゾロン)が一錠落ちていた。患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H176E1C35778F6862
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌、脳転移にて全脳照射で放射線治療されている患者に、放射線科医師よりアルロイドG内服が処方され夕方に病棟に届...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19FCD5B548EE7347
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後内服を昼食後に内服されていた。内服自己管理されている患者に、昼食後の内服確認に行った際、「夕飲むのを、昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7AA06DA22A272A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg/weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C4C1A8F3ED8C8FA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方では1回1錠となっていたが1回2錠服用しており、処方歴を確認すると1回2錠に増量されていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C21A8EC213E417C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ルート類に注意が払えていない状態で、寝返りを打ったことで引っ張られて抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332D5024EAD72284
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後ネーザルCPAPを装着し、酸素マスクも併用していた。CPAP装着時は呼吸器の圧かかっていたが、すぐに圧が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36872E23246A5082
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理にて内服中であった。TS?1を朝、夕内服しなければならないところ、毎食後服用した。