事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182678CDB640FE2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間中において、5%ブドウ糖250mLのところ500mLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0194EA3BE6E9CB66
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ICUでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にICU看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CCCAA66295708
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を15日分で入力したが、薬袋には14日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4D22F9B0C45C7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍に対し、開頭手術施行。病理診断にて悪性神経膠腫(膠芽腫)の診断。術後のテモダールと放射線の併用療法を開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0486D61B02A1201B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dr帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C733E83335A99F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18:02にHD中である患者に対し、腎臓内科からの指示で「明日よりレザルタスは中止(担当医師には連絡済み)」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ACBCB75D6AB652
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FD394444E0B020
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A17703BAC741973
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチンとピーガードを重複投与した。患者は一時通常より反応鈍くなったが、回復した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3EB4390E7B60A4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...