事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
544件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001F16C18A83504B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが８０ｍｇの規格のところ、4０ｍｇで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006EAF8E35E9C6AF
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008B384A7D1514E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とＰＴＰ包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D57AA74ECD3D13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の残薬が少なくなり、主治医に処方を依頼。持参薬処方箋の中に、二つの病院から処方された薬が、入っていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011B34D63476B148
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0135B5F976FEC5DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠１０ｍｇ ０．５錠 １回：寝る前 ７日分の処方で、レンドルミン錠０．２５ｍｇを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0145EC8C2E9D2626
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約１週間前にＴＡＥ施行され、その後内服を１日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E4D382BEAE9F73
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からバイアスピリンが中止の指示があり、夜、医師から患者に説明されていた。指示受けをしたのが消灯後であり、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BC32750A056D57
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
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