事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003193F7C4C9364D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の起床時の巡視の際、内服セットの箱に内服が残っており、本人に確認して深夜の安静解除後の(食後にあたる)内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044040B56087464
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工肛門術後、糖尿病あり朝食後ジャヌビア・アマリール内服で血糖コントロール行っている患者。患者は内服自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0149E92B6208FCE4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD(500)がないことに気付く。翌日のヴィーンD(500)を間違えて、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186EA2F2DA7619F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラK3T3×→6T3×に増量となっていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C280FD78B8A265
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン15mg(朝10mg、夕5mg)、ガスターD1錠(朝1錠)が処方されていた。患者は3年前から同じ薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E1B9471B98C795
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服後の空ヒートを確認するとマグミットが1錠多く、ユリノームの空がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028BE1C112C87928
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後からフロモックスが開始となり、自己管理していた。8:10訪室時フロモックスの殻が2錠あり、未開封のノルバス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028C8E28817F3490
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服していたアンカロン100mg1T1Xが2T1X内服しているところを発見する(患者は自己管理をしており、空袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8233CD7387A62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜に1日配薬(1日分を自己管理)の内服確認を本人に行ったところ、翌日分を受け取っていないと言ったが日勤者は翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043814D74701381F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者にその都度薬を配薬中、外出した患者の薬があることに気付く。本日外出決定し、薬準備する前に外出届が出ておら...