事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0645E8E59D296BCF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回と同じ内容(ワーファリン錠5.5mg/夕食後)で処方され院外薬局へ持参。前回同様ワーファリン錠を5mg錠と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AF579637751FB7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からもらった薬剤情報書の名前が間違っている、この薬は自分の物か、あっているのか、と電話があった。調べると確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H414368CB967A6995
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカ25mgカプセルと75mgカプセルの処方があり、両方とも75mgで調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H421FFEDA78A6336B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルナールDを調剤するところ、誤ってユリーフを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H487E5E993777F733
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド30むミックスペンを調剤するところが、ノボラピッドフレックスペンを調剤してしまった。 同職者が鑑査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H543FE07CE245D1AA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でニプロフリースタイルセンサー(血糖測定電極)3箱のところ、1箱がグルコース液(補正液)で患者に渡って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E469E06A786B62B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
分包でデパス1T/1のところ、デパス2Tで分包になっており印字もされ配薬されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D31AA43731B12E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器科外来から院内外処方に薬剤を追加し体と言う電話連絡があった。ディオバン40mg1錠1日1回朝食後35日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD868C1D35C22776
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
メコバラミンの端数を入れるところラシックス(40)が入っていたと思われる。40Tのヒートはメコバラミンだったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB11D9962AC7D3CF5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤で「ヒルナミン錠25mg 21錠」調剤されるべきところに、「テルネリン錠 5錠」が混入していたと患者か...