事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0135B5F976FEC5DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠10mg 0.5錠 1回:寝る前 7日分の処方で、レンドルミン錠0.25mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182678CDB640FE2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間中において、5%ブドウ糖250mLのところ500mLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CCCAA66295708
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を15日分で入力したが、薬袋には14日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FD394444E0B020
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC377FE648C93F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をME2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、MEに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9162E3B5106418
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレコックス2錠/分2のところ、誤ってセロケンを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B141661D0F377C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方にて、ロイケリン10mg分3が処方された(それまでは入院時より持参薬を使用していた)。通常量より少ない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DBBF4208F6E875
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A200mLを払い出すところを500mLと間違えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191EB054D5EB31A9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリンペラン錠を間違ってプルゼニド錠を調剤してしまい、鑑査者も見落とした。カウンターで外来患者へ説明する際、別...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B40ECAC089CB2D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
マスキン水0.05% 500mL 3本の処方で、1本しか調剤しなかった。鑑査者も発見できずに、病棟へ搬送された...