事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0194EA3BE6E9CB66
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ICUでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にICU看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303403EF221B263
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049E6761D7D88D94
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084DF2E96C310B54
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3EB4390E7B60A4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14FBDB312BDE600F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、PVC散発・4連発など見られていた。経過観察していたが、寝入ってからも続いており頻度が高かった。採血して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ABC0D401BB1B7F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H213DF07546FAD0EA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUよりハンプの在庫がないので持って来てください、と言われて持って行った。現在のγ数を確認したところ、2γで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2276AB60A2AF9C91
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋と指示書の相違
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293001077F7EC4DC
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識はしっかりしていたが、高齢であり、もう少し詳しく説明をしておくべきであった。