事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001F16C18A83504B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが80mgの規格のところ、40mgで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044040B56087464
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工肛門術後、糖尿病あり朝食後ジャヌビア・アマリール内服で血糖コントロール行っている患者。患者は内服自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D57AA74ECD3D13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の残薬が少なくなり、主治医に処方を依頼。持参薬処方箋の中に、二つの病院から処方された薬が、入っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0145EC8C2E9D2626
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約1週間前にTAE施行され、その後内服を1日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0149E92B6208FCE4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD(500)がないことに気付く。翌日のヴィーンD(500)を間違えて、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0194EA3BE6E9CB66
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ICUでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にICU看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C280FD78B8A265
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン15mg(朝10mg、夕5mg)、ガスターD1錠(朝1錠)が処方されていた。患者は3年前から同じ薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085F4BA3594825
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVR前日にプルゼニド2錠19時内服の指示があったが、手術当日に臨時処方薬のところを見ると内服が残っていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043DBF32A968CC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック1号を48時間で行っていた。看護師は更新時、24時間で輸液ポンプを設定して滴下調整を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049E6761D7D88D94
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...