事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E8EA5942E01258
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ＡＳＯでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D17786C944BA590
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
使用前、使用中、使用後の確認が出来ていなかった。アドソン鑷子の先端のかみ合わせの部分は普段から確認する様にして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H228DD0789DB02469
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡでの実績漏れ。右上腕骨遠位端骨折で入院中の患者。毎食前と眠前に固定打ちでインスリンを投与していた。交代看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D154AD9F20A392
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
13：20 1．2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C700FF6D97DE93
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
医師指示を確認した上で、９時頃に自己管理薬であるデパス０．５ｍｇ（不安時薬）１錠を本人に手渡し、医師指示内容を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BB32FB45520742
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
昼より内服薬を自己管理薬として患者へ渡してあった。夕食後に服薬確認を行うと、３包（錠剤１包、散剤２包）のうち、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495937B72872007A
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＣＩＤＰで入院中の患者。準夜帯から点滴開始となる。点滴の指示が、ヘパリンナトリウム５ｍｌと生理食塩液１９管と入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5430A2BE88483882
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
１７時３０分にＣＰＡで救急搬送され、そのまま救急外来で死亡された患者。統合失調症で精神科病院にて通院中であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H557D3459714A8AF5
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
内視鏡鉗子の管理としてストライカーのゴムキャップは取れることを知っており、確認してから出すルールは知っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647AFDBD8E0AB3E6
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
患者管理にしていた循環器用薬が無投薬になった。子宮体癌で広汎子宮全摘術受ける。既往歴で高血圧・不整脈あり内服治...
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