事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084DF2E96C310B54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E673C839FC4E54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺が終わりＶ側回路先端に空気が無いことを確認し接続をしたので血液pumpを回し始めたら気泡感知器の警報が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BCD83BF3BE796D3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺治療計画の確認作業の際，通常の照射角度と異なる設定がなされているのに気づかなかった。その治療計画をもとに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H536157B33D77A10D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療装置の故障に対して、業者による修理に２時間を要した。患者３人が他の時間の都合が合わずその日の放射線治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59FACC58C02936F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始3時間30分経過時、静脈圧が上昇し上限警報が鳴った。回路及びダイアライザーを詳細に調べたところ、静脈側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647D8B2A7EC0508F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて生理機能検査室より病室へ検査帰室。車椅子の点滴棒から点滴棒に輸液ポンプを固定しなおした。一時間後、ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F317B4E0ED6403D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素２Ｌ／分投与中の患者、ＳｐＯ２９５％以上で１Ｌ／分ずず減量・ｏｆｆ可の指示あり。１Ｌ／分に変更時に１．５Ｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7261B0948831F94E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科腹腔鏡下腟式子宮全摘術の手術で腹部操作が終了し、腟操作に入った時に、医学生の肘に器械があたりカメラ、ソノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77E00DEAD30E7435
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋（ＭＩＢＧ）シンチ検査施行時、第１ガンマーのベットが可動できなくなり、別の第２ガンマーカメラに移動して検査...
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