事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9D3BAB01D98C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3330D13F452C1DC5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAB737E06BD577E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガンマネイルの手術中、ボルトが2つ滅菌されていなかった為、手術が40分中断してしまった。 又、オートクレーブが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CBD1930C5808DBF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP装着中の患者の退室準備中、移送用のモニターに切り替えてIABPとモニターを接続した。ドレーンやシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0E14006B2AA2FAE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生後12日目の新生児の動脈形成術,PAバンディング施行,今回血腫除去術,止血術施行する.手術終了し,帰室ベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4D0090A732156A1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊髄動静脈奇形の摘出術の器械出しを行った。始めての器械出しであり、教育担当看護師とダブルで行った。 ヘモクリッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC04B63AF5D7150D5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Fontan後4年目の評価カテーテルで当日入院した患者であった。13時頃、患者に心電図モニターを装着するためモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF07DB1A61CCED4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘモネティクス合同会社から、セルセーバーコレクション リザーバーCS205について自主回収通達を受けた。対象物...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE09E4DC330486596
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分患者とID名前の確認をし、検査室へ案内し、検査(TCS)の準備をした。大腸カメラが洗浄中のため、洗...