事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1611D3BD897B0A73
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中の患者。レベル1?3。7/6に呼吸器離脱し、TチューブでO2を流入した状態でSPO298〜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37FDBB577D88900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ACE5888E3D8903B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での手術が終わり、迎えの連絡があった。そのため、酸素ボンベを準備をした。その時、早く迎えに行かなくて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EDFEAE41770A5C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師として巡視時、SiPAP装着患者のチャンバー水が少ないことに気づいた。ルート確認するとチャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4295A1EDFBC8164A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右半月板損傷で内視鏡下での手術中に、吸引器の接続に気を取られて麻酔器のコンセントが弛んでいたのに気付かずコード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468C401E901D1268
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左人工膝関節全置換術術後1日目の患者で、担当看護師にCPMを行ってもらうよう頼まれ、術後1日目でドレーン使用中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48269341FD0A96AD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右全摘術で右上側臥位を作成。膀胱温にて初回体温35.4度。体温上昇を図るため下半身にWarm Touchを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAB737E06BD577E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガンマネイルの手術中、ボルトが2つ滅菌されていなかった為、手術が40分中断してしまった。 又、オートクレーブが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5548ECA3E67ECAB7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レントゲン撮影に出棟前に点滴支柱が転倒する。CV留置されており輸液ポンプとシリンジポンプが支柱に設置されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F940BF7A0AAAD2A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【ポンプ流量設定間違い】ドパミンを過剰投与しようとした。 腸穿孔のOP後であり血圧変動に注意が必要でドパミンを...