事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E6C193C088205B5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37FDBB577D88900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H423C54DE0479837B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経口摂取不良で入院中の患者。入院前からHOTで酸素2リットル使用中。 本日の10時に患者本人がリハビリの予定が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5548ECA3E67ECAB7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レントゲン撮影に出棟前に点滴支柱が転倒する。CV留置されており輸液ポンプとシリンジポンプが支柱に設置されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BF87E6119BAC311
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3日前、患者搬送に使用した玄関前のストレッチャーを返却していなかった。本日、患者をERに搬送するため内科外来の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CBD1930C5808DBF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP装着中の患者の退室準備中、移送用のモニターに切り替えてIABPとモニターを接続した。ドレーンやシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA67672727670008E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の器械回しをしていて、午前中に使用していたIAハンドピースを午後の使用分として、IAハンドピース5本を緊急...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7EDBAE1132B288F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース内酸素40%でいた児。SPO2:90%前後ふらつきみられ多呼吸もあったため、日勤でnCPAP装着。装置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB82035E90AFD90F2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一年目の機械出し看護師が照明の手持ち部分を後からつけようと考えて、そのまま手術開始後まで忘れており、同じ手術に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8DAD04FB9C9837B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳がん全摘術中、閉創時に創部に8mm程度の極細金属片を発見。排除した。