事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC377FE648C93F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をＭＥ2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、ＭＥに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F93B17842D16AA1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置内部回路の破損による水漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H181BA504B7EF05FE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硝子体白内障手術機器マレニアムが術前のセッティング中に不具合が生じ，次段階の作業に移行出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBF734F06DA4441
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に手術中必要となる吸引チューブと吸引器を接続した。吸引器のボトルは1600ｍｌ（限度2000ｍｌ）でまだ余...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E72B4171C5C8A8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAP設定値をダブルチェックし、確認後Nｓ call対応を行う。その後病室に戻りBiPAPチェックリストに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389360DED8D38D60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は術後の受け持ち患者を観察しており、心電図モニターは同職者が貼付。その心電図モニターの貼る位置が間違っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38D0972FFF8CCBEE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨の骨接合の手術に器械出しとしてついていた。術前の器械カウントで器械は全てカウント用紙通りあった。手術が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F71C72FF59EFB9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送され、検査結果の上即日入院となった患者（酸素吸入 ３Ｌ リザーバーマスク）を病棟へ搬送するため、酸素ボ...
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