事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC377FE648C93F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をＭＥ2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、ＭＥに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBF734F06DA4441
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に手術中必要となる吸引チューブと吸引器を接続した。吸引器のボトルは1600ｍｌ（限度2000ｍｌ）でまだ余...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AA51C5C7CF5F1F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持針器を針付きのまま中材提出。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3330D13F452C1DC5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FDBB577D88900A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A3A0A41134E192A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の器械出し中。大腿骨腔を拡大していく目標サイズの器械を片手で持とうとしたところ手を滑らせて床に落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A4F7AC5E66C51CB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透視室で気管支鏡を行う時は、内視鏡システムに患者IDを手入力して使用する。本事例ではIDを入力したが、ENTE...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EDFEAE41770A5C0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師として巡視時、ＳｉＰＡＰ装着患者のチャンバー水が少ないことに気づいた。ルート確認するとチャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48269341FD0A96AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右全摘術で右上側臥位を作成。膀胱温にて初回体温３５．４度。体温上昇を図るため下半身にＷａｒｍ Ｔｏｕｃｈを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C246161CFA18809
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の手術に午前中は外回り、午後は機械出しでついていた。夜勤者が訪室した時に酸素と吸引がパイピングされていない...
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